Formulaire d'autorisation de carte de crédit pour www.amalgameaumercure.com
(amalgameaumercure.com est une division de Ressources Informatiques du Québec inc.)

Carte de crédit Master Card acceptée

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 (Acrobat Reader)

 Formulaire préparé à votre intention et autorisé par
Ressources Informatiques du Québec inc. (pour amalgameaumercure.com)
C.P. #914    Magog    (Québec)    J1X  5C7
Fax : 514-667-6898
www.amalgameaumercure.com           contact@amalgameaumercure.com

Carte de crédit Visa acceptée

> Demande sous format .pdf
 (Acrobat Reader)

S'il vous plaît, bien vouloir compléter à l'écran, imprimer et nous faire parvenir
en même temps que votre Bon de Commande (SVP, écrire en lettres d'imprimerie, Merci)
- par LA POSTE, à l'adresse mentionnée ci-haut (si votre commande est faite par la voie postale)
- par FAX, pour sécurité (si votre commande sur "amalgame.com" est faite par Internet)

Les coordonnées d'identification du demandeur

DATE demande d'autorisation :

   JOUR    MOIS   ANNÉE
Nom de l'entreprise/client
Nom de la personne ressource
Fonction
Adresse de correspondance
Ville
Province / département, zip
CODE POSTAL ou zip
Pays

Téléphone (+ code régional)

Fax (+ code régional)

Adresse de courriel

.

Demande d'autorisation de carte de crédit

Nom de la compagnie ou client

 

Nom(s) du(des) formulaire(s) d'inscription  

Montant du total à payer

  $

Confirmation du montant à mettre sur la carte de crédit   $  confirmation .
Option 1 : SVP, utilisez la carte de crédit mentionnée ci-dessous, pour le paiement du montant inscrit à la case "Confirmation du montant à mettre sur la carte de crédit", montant cité plus haut.
Option 2 :

SVP, utilisez la carte de crédit mentionnée ci-dessous comme sécurité
pour le chèque client, numéro : au montant de $
 NB : Advenant le cas que Ressources Informatiques du Québec inc. n'ait pas reçu le paiement dans les 30 jours de la date de la facture (ou du formulaire d'inscription), le paiement complet sera chargé sur la carte de crédit.

Votre mode de paiement  

Visa          Master Card     American Express              > Demande sous format .pdf

.

No de carte VISA   

Date d'expiration
 Mois Année
Signature de la carte
après impression du formulaire		 ->
____________________________________

   Bien vouloir indiquer la date d'expiration de votre carte. Merci   

Nom du détenteur 
       en MAJUSCULE  

No carte MASTER CARD

 Date d'expiration
 Mois Année
Signature de la carte
après impression du formulaire		 ->
____________________________________

   Bien vouloir indiquer la date d'expiration de votre carte. Merci   

Nom du détenteur 
      en MAJUSCULE  

No carte AMERICAN EXPRESS 

 Date d'expiration
 Mois Année
Signature de la carte
après impression du formulaire		 ->
____________________________________
      

Nom du détenteur 
      en MAJUSCULE  
.
Un conseil bien pratique Faites la vérification de votre demande d'inscription avant d'imprimer afin que tous les renseignements désirés soient présents au rendez-vous ! 

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Une confirmation écrite pour votre demande d'autorisation vous parviendra sous peu.  Elle vous indiquera votre montant à payer à Ressources Informatiques du Québec inc. pour www.amalgameaumercure.com.  Merci de notez que votre commande sera traitée lorsque nous aurons reçu votre signature sur le formulaire d'autorisation, signature conforme au nom du détenteur de la carte de crédit.  Nous vous remercions à l'avance de votre collaboration. SVP : Contactez-nous, si vous voulez des informations supplémentaires au sujet de la confirmation écrite.
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Votre numéro d'autorisation amalgameaumercure.com est le suivant

  ________________________

Initiales du responsable amalgameaumercure.com ayant accordé le numéro d'autorisation de carte de crédit

  ________________________

Pour le montant suivant :

  _______   $ (en dollars canadiens)

Nous vous remercions vivement de votre confiance.
Merci de choisir amalgameaumercure.com (Div. de Ressources Informatiques du Québec inc.)