> ACCUEIL DU FORUM « DEMANDEZ À FRANÇOISE » 

AMALGAME sur www.amalgameaumercure.com

> Poster un nouveau message 

Modifier un message 

> Enlever un message   

Formulaire
«Modifier un message»
déjà inscrit dans le forum

"Amalgame dentaire au mercure, les plombages gris" 

SVP, merci de remplir le formulaire à l'écran.  (imprimer et envoyer par poste, fax ou Internet)
Cases obligatoires *

     Votre nom complet  
  Rue   
Ville  (province)   
Code postal - ZIP  
Pays (si autre que Canada)   

*

Téléphone     ( ... ) ... - ....   

 *

Télécopieur   ( ... ) ... - ....   

Adresse e-mail   

*
* OUI, je veux que mon adresse de courriel soit publiée avec mon message dans le Forum «Demandez à Françoise».
* NON, je ne veux pas de publication de mon adresse de courriel dans le Forum «Demandez à Françoise».
          Sujet du message à modifier
*
          Date du message déjà inscrit dans «Demandez à Françoise»
          afin que nous puissions le retrouver facilement
*
          Texte de ma question modifiée qui doit apparaître :
           (SVP : 1 modification pour 1 envoi de formulaire)
*
Prix pour 1 question modifiée 10.00 $  +  taxes : 11.50 $   (en devise canadienne)
 Cases obligatoires : *     ---------  >   *   Cochez le bon choix   *   < ---------
 * J'accepte de payer 11.50 $ pour ma question modifiée J'habite le Québec.
 * Si vous habitez le Canada mais à l'extérieur du Québec, votre montant est de 10.70 $ 
 * Si vous habitez à l'extérieur du Canada, votre montant est de 10.00 $  (valeur approximative de 6.5 euros)
Note importante :
- S'il n'y a aucune case de cocher, votre demande sera rejetée.
- Comme nous payons du personnel pour traiter les demandes, nous effectuons la recherche après réception du paiement seulement.
- Si vous habitez une autre région que celle que vous cochez, votre montant à payer est ajusté selon votre ville.

> Note importante pour les commandes de l'extérieur du Québec et du Canada
TPS : 119400505   TVQ : 1003301237
 

Cochez votre
mode de paiement
 *     

(Le paiement est en dollars canadiens.)

 

 POUR LE CANADA
Mandat-poste CANADA (que je vous envoie par la poste)
 Mandat-bancaire (que je vous envoie  par la poste)
 Chèque personnalisé (que je vous envoie par la poste)
 EXTÉRIEUR DU CANADA
 Chèque INTERNATIONAL (que je vous envoie par la poste)
POUR TOUS LES PAYS - CARTES DE CRÉDIT
 Master Card (pour commande par : poste Internet ou fax)
Visa (pour commande par poste Internet ou fax)
American Express (pour commande par poste Internet ou fax)
. .

>>> Pour payer par carte de crédit  (votre autorisation à remplir à l'écran et imprimer)    > Cliquez ici    
>>> Demande d'autorisation sous format .pdf      > Cliquez ici    (Acrobat Reader)  (votre autorisation à remplir à l'écran et imprimer)
Je vous envoie mes informations par :
 la poste ou par fax pour sécurité (commande par Internet et par fax).

DATE DE VOTRE COMMANDE :    jour, mois, année


au Forum « Demandez à Françoise »
Vous devez cliquer pour envoyer par Internet.

Acceptation des termes de participation :
Cliquer sur «Envoyer ma demande de modification» signifie que vous acceptez de payer le montant demandé.  La modification demandée sera publiée prochainement dans «Demandez à Françoise».  Nous vous remercions sincèrement pour votre participation. 
Nota : Comme nous payons du personnel pour traiter les demandes, nous effectuons la modification après réception du paiement seulement.

Ce formulaire peut être envoyé par courrier postal régulier après l'avoir imprimé,
par Internet ou par fax.

Adresse postale : AMALGAME
C.P. 914     Magog    (Québec)    J1X  5C7        CANADA 

Fax : 514-667-6898 - tous les pays
 

> connaître le taux de change   (en devise canadienne)

En rapport avec l'autorisation de cartes de crédit : 
Nous avons publié ce formulaire afin qu'il soit envoyé par la poste (en même temps qu'une commande postale) ou par fax (si la commande est envoyée par Internet) par mesure de sécurité pour l'internaute.

En rapport avec votre adresse e-mail :
Nous nous engageons à n'utiliser votre adresse e-mail que pour la correspondance du Forum «Demandez à Françoise».  Nous respectons entièrement votre droit à la vie privée.

Comment puis-je voir les informations que je vous envoie par Internet ?
Comme le formulaire est de type e-mail, vous devez vous rendre au dossier des «messages envoyés» de votre programme de courrier électronique.  Le message que vous y retrouverez sera identique à celui que nous recevrons à amalgameaumercure.com pour votre formulaire.

AMALGAME sur www.amalgameaumercure.com